인공수정체 공막고정술 – 카나브라바 테크닉
이번 포스팅에서는 수정체낭과 후낭이 모두 없는 무수정체안(aphakic eye)에서, Canabrava 테크닉을 이용하여 토릭 인공수정체 공막고정술(scleral fixation)을 시행한 경우로 같이 알아보겠습니다.
차례
여러가지 공막 고정술
공막고정술은 전통적인 실로 묶어 고정하는 방법부터 최근 실 없이 햅틱을(인공수정체 다리)를 직접 공막에 고정하는 방법, 그리고 프롤렌 봉합사를 이용하여 플랜지를 만들어 고정하는 방법까지 그 방법에 있어 굉장히 많은 발전이 있어왔습니다.
그 중에서도, 2017년(엄밀히 2014년) 미국의 신 야마네(Shin Yamane) 선생님께서 개발한 double needle 테크닉, 이하 야마네 테크닉이 알려진 이후로 공막고정술이 더 쉽게, 또 더 정교하고 널리 알려지고 많은 안과의사에 의해 시행되어지고 있습니다.
더 나아가 2021년(엄밀히 2017년) 카나브라바 (Sergio Canabrava) 선생님이 개발한 4-flnaged technique, 이하 카나브라바 테크닉도 알려졌고 이 두 가지 방법이 최근 공막고정술의 다양한 기술의 기본이 된다고 생각을 합니다.
이후 뛰어난 여러 서전들에 의해 더 편리하고, 더 정교하고 더 합병증이 적은 방식의 변형 기법들이 탄생되었죠.
물론 어떤 기술이 더 우위에 있거나 그런 것은 아닙니다.
상황에 맞는, 또 자기에게 맞는 방법이 다 다를 뿐입니다.
저 역시 주로 야마네 테크닉을 이용해 공막고정술을 하였지만, 야마네 테크닉의 경우 아주 큰 제한이 하나 있습니다.
바로 위처럼 3-피스 인공수정체만 사용이 가능하다는 부분입니다.
국내에는 3-피스 인공수정체의 경우 단초점만 가능하기에, 다초점이나 난시교정 토릭 인공수정체에 적용하는 것은 불가능합니다.
따라서 난시교정 토릭 인공수정체가 필요한 이번에는 카나브라바 테크닉을 이용해 Crystalens 사의 Artis Toric 렌즈를 공막고정술 하기로 했습니다.
개요
해당 환자는 외상성 백내장을 진단받고 타국에서 이미 백내장 수술을 받은 상태였으며, 정확한 수술 내용은 확인되지 않았습니다.
현재는 후낭이 없는 무수정체 상태로, 백내장 수술 중 문제가 발생해 렌즈 삽입 없이 수술이 마무리된 것으로 추정됩니다.
약 2디옵터의 직난시가 있어 수술 전 미리 축을 표시한 상태입니다.
마킹과 ant vitrectomy 준비
공막고정술에서 중요한 부분 중 하나는 고정 위치를 정확하게 마킹하는 것입니다.
특히 토릭 렌즈나 다초점 렌즈의 경우에는 더욱 그러합니다.
저는 보통 **중심 축에서 좌우로 약 30도씩 떨어진 각막 윤부(limbus)**에 미리 마킹을 해두고 수술을 시작합니다.
전방 유리체 제거(anterior vitrectomy)를 위해 파스플라나 pars plana 부위에 23G 포트를 삽입하였고,
needle이 들어갈 1mm scleral incision 두 군데를 미리 마킹된 축을 따라 만들어줍니다.
렌즈 삽입 전에는 **희석한 트리암시놀론(triamcinolone)**을 전방에 주입해 전방으로 탈출된 유리체 여부를 확인하는 것이 좋습니다.
만약 탈출 유리체가 관찰된다면, 먼저 vitrectomy를 진행하고 IOL 삽입을 이어가는 것이 유리체 견인을 방지하는 데 도움이 됩니다.
또한, 이처럼 작은 incision만 존재할 때는 BSS나 트리암을 주입할 때 안압이 쉽게 상승할 수 있기 때문에,
posterior lip을 살짝 눌러주며 주입하는 것이 중요합니다.
IOL 삽입 및 위치 조정
iris를 chopper나 hook으로 조심스럽게 들어 이상소견이 있는지 관찰합니다.
Soemmering ring 외에는 특이소견은 없었습니다.
각막 내피 보호를 위해 dispersive OVD를 전방에 주입한 뒤,
2.4mm main incision을 만들어 IOL을 삽입할 준비를 합니다.
이번 수술에 사용한 렌즈는 Cristalens사의 Artis Toric IOL로, 4개의 loop를 가진 구조입니다.
leading haptic이 iris 위로 펼쳐져야 하기 때문에, 렌즈 삽입 시에는 반쯤만 주입한 상태로 잠시 기다렸다가,
leading haptic이 완전히 펴진 것을 확인한 뒤 나머지를 삽입하는 방식으로 진행합니다.
삽입 후에는 Sinskey hook을 이용해 렌즈를 조심스럽게 회전시켜,
마킹된 축에 정확히 맞춰줍니다.
바늘 삽입과 햅틱 고리 통과
1 inch 길이의 30G needle을 미리 구부려 준비하고, 마킹한 부위의 공막을 관통해 바늘을 삽입합니다.
이때, Sinskey hook의 도움으로 햅틱 고리를 아래에서 위로 바늘에 통과시켜 줍니다.
반대쪽 1mm incision으로 정확히 바늘 끝이 나와야 하는데,
BSS cannula를 이용해 외부에서 바늘을 가이드해주면 보다 안정적이고 정확하게 외부로 빼낼 수 있습니다.
실 통과, 플랜지 형성, 중심 맞추기
이 상태에서는 양손이 자유롭기 때문에, 바늘의 외부 입구에 6-0 Prolene을 통과시키는 것이 수월합니다.
Prolene을 바늘 끝까지 충분히 밀어 넣은 상태에서 바늘을 빼야, 실이 빠지지 않고 눈 밖으로 안전하게 나옵니다.
먼저 한쪽에 플랜지를 미리 만들어 고정을 해주고,
같은 방식으로 반대쪽도 동일하게 진행합니다.
loop이 형성된 햅틱은 홍채 아래로 조심스럽게 밀어 넣어주고,
반대편도 같은 방식으로 정리합니다.
IOL 중심 조정과 최종 vitrectomy
모든 prolene 끝에 플랜지가 형성되면,
서로 마주보는 실을 천천히 당겨가며 IOL의 중심을 조정합니다.
forcep으로 실을 고정한 뒤 약 1mm 정도 남기고 절단하고, cautery를 이용해 플랜지를 형성합니다.
반대편도 같은 방식으로 마무리합니다.
이제 pars plana를 통한 anterior vitrectomy를 충분히 시행합니다.
특히 실이 왕복한 IOL 주변부는 유리체가 끼어 있을 가능성이 높기 때문에, 집중적으로 vitrectomy를 해줍니다.
마무리로는 limbal incision을 통한 전방 유리체 절제술도 해주고,
트리암시놀론을 한 번 더 사용해 최종적으로 유리체 유무를 확인합니다.
모든 flange를 충분히 묻고, iris retractor와 port를 제거한 뒤 수술을 종료합니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
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