MSICS in PKP – 후방압과의 싸움

안녕하세요, 안과전문의 송한입니다.

오늘 리뷰할 내용은, 과거에 각막이식을 받았던 환자입니다.

환자의 백내장 정도가 매우 심해, 초음파 유화술 보다는 MSICS 방식을 선택했습니다.

내피도 보호를 해야 하고…

그런데 예상보다 후방 압력이 너무 높았고, 그로 인해 수술이 상당히 어려웠습니다.

아쉬움이 남는 수술이기도 했어요.

보시면서 더 나은 방법이 있었을지 의견 주시면 저도 많이 배울 것 같습니다.

환자는 전신 부종이 심했고, 특히 안면 부종이 심해서 스페큘럼 벌리기도 버거울 정도였습니다.

눈꺼풀이 스페큘럼 날 사이에 눌리는 게 보일 정도였습니다.

게다가 핀포인트 마취까지 들어갔기 때문에 안압이 더 올라가 눈 자체가 매우 딱딱했습니다.

결국 수술을 시작하기 전, 스페큘럼을 잠깐 풀고 안구를 부드럽게 마사지 해 주었습니다.

전방이 너무 얕아서 ICG 염색 전에 주입한 공기도 거의 의미가 없을 정도였습니다.

ICG-VSCO 교환 후 공막터널을 준비했습니다.

테논을 피해서 얇고 깔끔한 공막 노출을 만들고, 포셉으로 잡을 수 있는 작은 공막피판을 만들었죠.

핵이 워낙 단단한 편이라 절개는 7mm 이상, 각막 윤부에서 약 2mm 뒤쪽으로 계했습니다.

안구를 확실히 고정한 상태에서 플랩을 조심스럽게 박리했고, premature entry나 버튼홀을 피하기 위해 천천히 접근했습니다.

이럴 때는 전진할 때마다 살짝 뒤로 빠지며 측방으로 넓혀주는 테크닉이 필요합니다.

참고로 구면체인 안구의 곡률을 따라가기 위해 양옆을 넓힐 때 칼날 각도도 후방(z축)을 향해 기울여주는 게 중요합니다.

고안압인 케이스에서는 각막터널 길이도 어느 정도 확보해줘야 홍채 탈출을 줄일 수 있으니까요.

2.2mm 각막절개로 CCC를 시도했는데, 포셉을 넣자마자 OVD가 새어나가면서 전방 유지가 안 됐고, 플랩을 잡자마자 바로 radial tear가 발생했습니다…

피질이 수화되어 캡슐 내부압이 높은 팽대 백내장은 아니었기 때문에 괜찮을 줄 알았는데 말입니다.

지금 와서 생각해보면, 니들이나 마이크로 포셉으로 좀 더 전방을 유지하며 진행하는 것이 좋겠습니다.

어차피 ECCE 방식으로 핵을 빼야 하는 상황이라면, 이럴 땐 캔오프너 방식이 오히려 안전한 선택이 될 수 있습니다.

다수의 파열점이 생기면서 장력 분산이 되고, 후낭 파열 위험도 낮아지니까요.

공막터널은 완전히 확보했고, 핵을 꺼낼 준비를 했습니다.

부드럽게 hydrodissection 을시도했지만, 역시나 후방압이 높아서 핵의 한 쪽이 바로 나왔습니다.

전방이 너무 얕아서 핵 전체를 전방으로 올리는 건 거의 불가능하다고 판단, 결국 OVD로 절개부 쪽 홍채를 밀어내고 루프를 이용해 12시 방향에서 눌러서 핵을 뒤집으며 꺼냈습니다.

이 과정에서 루프가 항상 핵 아래에 보이도록 유지하는 게 정말 중요합니다.

핵을 빼는 순간, 환자가 몸을 움직이기 시작하면서 후방압이 더 상승했고, 이에 따라 맥락막 출혈 위험도 올라갔습니다.

그래서 빠르게 공막터널을 봉합하고, temporal approach로 이동, 새 절개창을 따로 만들어 나머지 수술을 진행했습니다.

피질은 다행히 잘 제거했지만, 전낭 절개가 깔끔하지 못했지만, 이런 상황에서 그런 부분까지 정리를 하는 것은 오히려 위험할 수 있습니다.

OVD를 주입해서 인공수정체를 넣으려는 순간, 홍채 탈출이 시작됐고, 계속 반복됐습니다. 후방압이 매우 높아서 그렇죠.

이 시점에서 후방압을 낮출 수 있는 여지는 없었고, 억지로 홍채를 넣고 인공수정체를 넣어도 다시 나오는 상황이 반복됐습니다.

결국 홍채를 OVD로 약간 누른 뒤 봉합을 했고, 그 과정에서 경미한 홍채해리와(iridodialysis)와 경도 전방출혈이 있었지만, 활동성 출혈은 아니어서 그대로 두었습니다.

‘완벽하게 하려다 더 망친다’

서전이라면 한 번 쯤 들어봤을 말일 겁니다.

다행히 다음 날 전방은 안정적이었고, 시계방향 한 시간 정도의 iridodialysis는 있었지만 수술 결과엔 영향이 없어서 경과 관찰하기로 했습니다.

이 케이스는 전적으로 높은 후방압이 변수였습니다… 수술 전 마니톨도 소용이 없었고요.

제 유튜브에 여러 선생님들의 주신 의견과 제 생각을 종합해 이런 상황에서 도움이 되는 팁들을 공유합니다.

대충 이정도 되겠습니다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

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