“캡슐 리트랙터 사용기 – 백내장 수술 복병”
여러분들은 어떤 백내장이 가장 어렵다고 느껴지시나요?
딱딱한 핵? 산동이 안 되는 눈? 백색 백내장?
저는 여러 상황을 겪어보며 느낀 건, 결국 가장 어려운 건 zonule이 약한 눈이라는 생각이 듭니다.
특히 그것이 예상치 못하게 나타날 때, 수술자는 완전히 다른 국면에 마주하게 됩니다.
수술 전에는 경도의 거짓비닐증후군 외에 특이소견은 없었습니다.
전방이 조금 얕긴 했지만, 세극등 소견상 뚜렷한 zonular weakness는 보이지 않았기 때문에,
크게 어려운 수술이 될 거라고는 생각하지 않았습니다.
하지만 capsulorhexis를 시작하며 전낭을 포셉으로 펑처하는 순간, 이상한 느낌이 들었습니다.
전낭이 탄력이 거의 없고, 전체 bag이 함께 움직이는 것 같은 불길한 느낌이었습니다.
기존에 겪었던 pseudoexfoliation보다 더 깊은 불안정성이 느껴졌습니다.
결국 flap 형성이 어려워 CCC needle을 이용해 캡슐 플랩을 만들고 rhexis를 진행했습니다.
이처럼 zonule이 전반적으로 약한 경우에는 원하는 크기보다 더 크게 CCC를 만들어야
결국 적정 크기로 나옵니다. 평소대로 만들었다가는 rhexis가 너무 작아져서 곤란해질 수 있으니
꼭 미리 조정해주어야 합니다.
Cortex 제거를 위해 팁을 넣는 순간, 또 한 번 bag 전체가 딸려오는 느낌을 받았습니다.
CCC 중심도 약간 비틀린 것처럼 보였고요.
여기서 저는 단순히 수술을 강행하기에는 무리라고 판단했습니다.
보통 이럴 때 CTR(Capsule Tension Ring)을 먼저 삽입하기도 하지만,
이처럼 전반적인 zonule 약화가 있는 경우엔 오히려 CTR이 bag을 더 변형시킬 수 있습니다.
또한 수술 중간에 문제가 생겼을 때 이미 들어간 CTR은 골치 아픈 요소가 되기도 합니다.
그래서 저는 capsule retractor를 처음 사용하기로 결정했습니다.
Capsule retractor는 전낭 절개 가장자리에 걸기 때문에, coaxial 조명만으로 전낭이 잘 보이게 세팅하는 것이 중요합니다.
Iris retractor보다 크기가 크기 때문에 side port는 충분히 확보해야 합니다.
기본적으로 네 방향에서 지지할 수 있도록 side incision을 4곳 만들고, 차례대로 삽입합니다.
생각보다 저항감이 있었지만 살짝 밀어주면 무리 없이 잘 들어갑니다.
중요한 건 당기는 힘을 최소화하는 것입니다. 모양만 유지되도록 살짝 지지하는 수준이 가장 이상적입니다.
이렇게 지지된 상태에서 phaco를 진행하면, bag이 안정되었다는 게 손끝으로도 느껴질 정도입니다.
하지만 절대 방심하면 안 됩니다.
이런 상황에서는 마치 공중에 떠 있는 핵을 다루듯,
조심스럽고 가볍게, 누르지 말고 잡아당기는 감각으로 chopping을 해야 합니다.
chopper는 핵의 적도에 잘 걸고, 위에서 누르기보단 뒤에서 앞으로 당겨주는 느낌으로 진행합니다.
저의 아쉬운 부분이 있었습니다.
Capsule retractor는 bag의 equator까지 걸려 있는 구조이기 때문에,
전방이 약간 collapse된 상태에서 환자가 눈을 움직이게 되면,
retractor가 capsule을 당겨 찢을 수도 있습니다.
그래서 capsule retractor를 사용하는 동안에는 anterior chamber를 항상 빵빵하게 유지하는 것이 필수입니다.
전방 유지가 결국 bag 안정성을 지켜주는 최소한의 보호막이 됩니다.
Cortex 제거는 최대한 tangential, 곡면을 따라가는 방향으로 조심스럽게 진행해야 하고,
Tip을 제거하기 전에는 항상 힐론을 먼저 넣어서 bag을 유지해주는 것을 잊지 않아야 합니다.
이제 retractors를 제거합니다.
다행히 capsulorhexis 모양이 잘 유지되어 있었고,
CTR을 삽입하고 예정된 single-piece lens를 넣어도 괜찮겠다는 판단이 들었습니다.
하지만 안심은 잠시.
IOL 삽입 후 visco를 제거하던 중,
anterior chamber의 visco가 거의 정리되었을 때
tip에 뭔가 이상한 실타래 같은 것이 딸려오기 시작했습니다.
이건 cortex가 아니었습니다.
vitreous였습니다.
이때 절대로 tip을 바로 빼면 안 됩니다.
Reflux로 해결되지도 않습니다.
기계적으로 vitreous strand를 가위로 자르고 난 뒤 tip을 제거해야 합니다.
이래서 긴장은… 정말 끝까지 놓치면 안 됩니다.
Main incision을 봉합하고,
희석된 triamcinolone을 주입해 vitreous 잔여물을 확인합니다.
Anterior vitrectomy로 가능한 만큼 제거한 후,
Irrigation probe가 들어있는 상태에서 Miochol을 주입해 축동을 시켜주고,
suture knot을 묻어 마무리합니다.
가끔 chamber가 갑자기 무너지며 bag complex가 앞으로 튀어나오는 경우도 있어서,
축동은 꼭 해주는 것이 좋습니다.
마지막으로 다시 한 번 triam으로 vitreous 상태를 확인하고,
남은 소량은 염증 조절에 도움이 되니 그대로 둡니다.
다행히 수술 다음 날, IOL 위치도 안정적이었고 안압도 양호했습니다.
수술 하나하나가 늘 배움입니다.
수술에서 지나친 준비란 없습니다.
“Overprepared” is just “Prepared.”
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
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