카나브라바 공막고정술 – 장력 조절

안녕하세요, 안과전문의 송한입니다.

오늘은 지난 영상에 이어 공막고정술,

그중에서도 Canabrava 방식에서의 양측 장력 조절 에 대해 이야기해보려 합니다.

최근 제 영상을 보신 분들은 아시겠지만,

저는 요즘 거의 대부분 Canabrava 방식을 이용한 공막고정술 하고 있습니다.

물론 필요하다면 Yamane 방식도 합니다.

하지만 여러 케이스를 경험하다 보니, 제 기준에서는 Canabrava 방식이 더 안전하고 재현성이 높다는 느낌을 받고 있습니다.

왜 Canabrava 방식이 더 나은가?

좋은 scleral fixation 방법이라면

• 하기 쉽고,
• 안전하며,
• 재현성이 높아야 합니다.

이 세 가지 기준을 놓고 보면 Yamane 방식보다 Canabrava가 더 우세하다고 생각합니다.

특히 Yamane 방식은 trailing haptic을 다룰 때, 반대편 haptic이 유리체강 깊숙이 들어가는 문제가 있습니다.

만약 total vitrectomy가 되어 있지 않은 눈이라면, 저는 그 상황이 별로 좋아 보이지 않더군요.

반면 Canabrava는 조작이 비교적 앞쪽에서 이루어지기 때문에, 전안부 서전 입장에서 훨씬 자연스럽고 안전한 느낌이 있습니다.

하지만 단점도 있습니다.

바로 수술 시간이 조금 더 걸린다는 점,

그리고 오늘 이야기할 핵심 주제인 prolene tension control이 어렵다는 문제입니다.

Modified 접근의 문제: 동공이 방해가 된다

Modified 방식은 영상에서 보시는 것처럼 약간 축동된 동공 위로 IOL을 올려놓고 작업을 시작합니다.

이건 분명 편한 장점이 있습니다.

하지만 문제는,

그 동공 자체가 centering에도, tension control에도 방해가 될 수 있다는 점입니다.

겉에서 보기에는 양쪽을 잡아당겼을 때 centering이 잘 맞는 것처럼 보이지만,

실제로 안쪽에서는 IOL에 굉장히 강한 장력이 걸려 있는 경우가 있습니다.

모델 아이가 커서 햅틱(인공수정체 다리)의 변형이 보이는 것뿐이지,

실제 수술에서는 하프틱이 어떻게 휘는지 보이지 않는 경우가 대부분입니다.

과도한 장력이 가져오는 위험

이렇게 tension이 맞지 않으면,

• IOL이 tilting되고,(삐뚤어)
• 시간이 지나면서 flange가 빠지거나,
• haptic이 찢어질 수 있습니다.

그리고 적당히 tension이 있다고 생각해도 실제로는 훨씬 강한 경우가 많습니다.

안쪽에서 보면 haptic이 anterior 쪽으로 말리면서 ciliary body나 iris를 긁어 염증반응을 일으킬 위험도 있습니다.

직접 만져보면 아시겠지만,

haptic은 생각보다 너무 말랑합니다.

그래서 “손의 감각으로 tension을 맞춘다”는 건 거의 불가능에 가깝습니다.

학회에서도 강조하는 부분이 바로 이것입니다.

→ Tension을 최대한 적게, 최소한으로 유지해야 한다는 것.

결론적으로, 최종 flange를 만들기 전에 반드시 haptic의 모양을 확인해야 합니다.

그래서…

“그렇다면 tension을 어떻게 정확하게 맞출 수 있을까?”

저는 계속 고민했습니다.

그리고 비교적 간단하면서 효과적인 방법을 생각했습니다.

바로 1cc syringe의 플런저(plunger) 입니다.

저는 이 플런저의 앞부분을 잘라내고,

4등분하여 임시 tension guide로 사용했습니다.

이 작은 플런저 조각을 쓰면,

양쪽 prolene을 함께 고정시킨 상태에서 실제 장력이 어떻게 걸리는지 훨씬 안정적으로 조절할 수 있습니다.

조작 과정

이 과정만 봐도 좌측 하프틱에 이미 상당한 텐션이 걸린 것을 확인할 수 있습니다.

1차 조절 후,Y-hook을 이용해 iris를 살짝 밀어haptic이 잘 펴져 있는지 확인합니다.

최종 고정 전에,

• 전방 OVD를 제거하고철저한 vitrectomy로 혹시 남아 있을 traction을 모두 제거해줍니다.

그래야만 IOL에 실제로 걸린 진짜 tension을 확인할 수 있습니다.

모양이 괜찮다면,플런저 바로 아래의 prolene을 포셉으로 잡고,플런저를 제거한 후 최종 flange를 형성합니다.

마지막으로 상태를 다시 한 번 점검하고,직난시가 꽤 있었기 때문에 LRI를 시행하고 수술을 마무리했습니다.

마무리하며

Fixation 시 tension control을 어떻게 하면 더 정확하게 할 수 있을지 고민하다가

이번 방법이 꽤 괜찮겠다 싶어 이렇게 영상으로 정리했습니다.