백내장 수술 전 난시 평가: 사전검사와 수술 전략
안녕하세요, 안과 전문의 송한입니다.
이번 포스팅에서는 백내장 수술 전 난시 평가에 대해 다루어보겠습니다.
백내장 수술을 고려하는 환자분들의 시력 요구도는 점점 높아지고 있으며, 동시에 난시 교정에 대한 니즈도 크게 늘어나고 있는데요.
사전 검사(각막지형도 등)부터 수술 시점의 난시 교정(각막 기반 vs. 렌즈 기반), 불규칙 난시가 있을 때의 주의점까지 크게 살펴보겠습니다.
차례
백내장 수술 전 왜 난시평가가 중요한가?
백내장은 수정체 혼탁으로 인해 시력저하를 일으키는 대표적인 안질환입니다.
수술로 혼탁 수정체를 제거하고, 인공수정체(IOL)를 삽입함으로써 시력을 회복할 수 있죠.
그러나 환자들이 단순 ‘밝은 시력’뿐 아니라, 난시까지 교정하여 좋은 시력질(visual quality)을 원한다면, 수술 전 난시 평가는 필수적입니다.
• 정규 난시(regular astigmatism)라면 구면·원주 안경이나 콘택트렌즈로 쉽게 교정되지만, 백내장 수술 시에는 각막 기반(각막절개, 윤부 절개 등) 혹은 렌즈 기반(토릭 IOL) 교정을 동시에 고려할 수 있습니다.
• 불규칙 난시(irregular astigmatism)가 있다면 수술 전략이 더 까다롭습니다.
사전검사(Preoperative Testing)
문진·기초 안과 검사
• 포괄적 병력 청취: 전신질환, 안질환, 수술 이력, 외상 이력, 굴절수술(라식·라섹 등) 여부, 사회/직업적 배경 등.
• 환자 목표: 환자가 원하는 시력 범위(원거리, 근거리, 양안?)와 안경 의존도(‘노안 교정’ 등).
당연히 백내장 수술 전에 전반적인 안과검사(최대교정시력, 굴절검사, 세극등검사, 안저검사 등)를 실시하며, 각막 상태(원추각막, 펠루시드, 흉터 등)나 수정체 외 문제를 꼼꼼히 확인해야 합니다.
생체계측(Biometry)
1. 광간섭계(Noncontact)
• 대표 기기: Lenstar(Haag-Streit), IOLMaster(Zeiss)
• 간편하고 정확도가 높으며, 중심부 3.2mm 전후에서 각막 굴절을 측정해주는 특징.
• Lenstar는 32개 광점을, IOLMaster는 6개 광점을 이용해 각막 곡률을 산출.
• 연구마다 결과가 조금씩 달라, 한 기기만으로는 오차가 생길 수 있으므로 다른 검사와 교차확인 권장.
2. 초음파(Contact)
• 혼탁이 심해 광학 비측정이 어려운 경우 사용.
• 실제 접촉하면서 측정하므로 정확도 측면에서 광학계보다 다소 떨어질 수 있고, 각막난시 정보도 제한적.
각막지형도(Corneal Topography)
각막 표면 곡률을 시각화해 난시의 축과 크기를 파악할 수 있는 가장 대표적 검사.(자세한 내용은 앞 포스팅을 참고 바랍니다)
• Placido Disk 기반: 전면 각막 중심부(약 8~9mm)만 정밀 측정. 주변부나 후면각막 정보는 없음.
• 스캐닝슬릿(Orbscan): 전면·후면각막 곡률, 두께(pachymetry) 정보를 일부 제공하지만, 세밀도 떨어질 수 있음.
• 샤임플러그(Pentacam, Galilei): 회전 카메라로 전후면각막, 두께지도 모두 측정해 안정적 –> 요즘 사용하는 방식
특히 후면각막이 약 0.2~0.7D 정도의 주로 도난시 (against-the-rule) 난시를 유발한다는 연구가 많아, 후면각막 측정이 가능한 기기(예: Pentacam, Galilei, Cassini)는 난시 수술 계산에 큰 도움이 됩니다.
각막기반 vs. 렌즈기반난시교정
백내장 수술 시 난시 교정은 크게 각막 기반(수술 절개 위치 조절, 윤부절개)과 렌즈 기반(토릭 IOL 삽입)으로 나눌 수 있습니다.
각막 기반(Corneal-based)
1. 주절개창(Main Incision)을 난시 steep axis 방향에 맞춤
• 수술 주 절개를 “가장 가파른 축”에 두어 ~0.5D 정도 난시 완화.
• steep axis가 수술자가 익숙치 않은 위치에 있으면 안전성 떨어질 수 있어, 적은 난시에만 주로 활용.
2. 윤부절개(PCRI/LRI)
• 1~1.5D 이상의 난시에 대해 수술 중 말초각막 이완 절개로 기하학적 축을 편평하게 만듦.
• 다수 nomogram(연령, 각막두께, 거리 등 고려)이 있어, 수술자는 이에 따라 절개 위치·길이를 결정.
• 펨토세컨드 레이저로 정확하게 할 수도 있음.
3. 2단계 절차(Excimer 레이저)
• 첫 단계: 백내장 수술(단초점 혹은 다초점 IOL 삽입)
• 두 번째: 남은 난시·굴절오차를 PRK/라섹 등으로 교정.
• 장점은 예측도가 높고, 최종 굴절오차까지 정밀 교정 가능. 단, 비용과 환자 불편이 늘어납니다.
렌즈 기반(Lens-based)
토릭 IOL은 인공수정체 자체가 “가파른 축-평평한 축”이 90°로 내장되어 있어, 최대 +4.5D까지 교정 가능.
삽입 후 렌즈를 정확한 축에 회전 배치해야 하며, 축이 3°씩 틀어질 때마다 약 10%씩 교정력이 떨어집니다.
수술 전 눈의 축 마킹(Preoperative Marking)이 중요.
기존에는 수동 마킹(펜듈럼, 버블 마커) 썼지만, 최근엔 디지털 가이드(Verion 등)로 정밀도를 높일 수 있습니다만, 하다보면 디지털이나 수동이나 비슷하게 정확해 집니다.
연구에 따르면 1.0~1.5D 이상의 난시가 있으면, 토릭 IOL이 “더 안정적이고 장기 결과가 좋다”는 보고가 많습니다.
반면, 낮은 난시라면 각막 기반이든 렌즈 기반이든 결과 차이가 크지 않을 수 있습니다.
불규칙난시(각막이식등)에서의 주의점
원문에서는 불규칙 각막일 경우, 전통적으로 “난시 교정은 하지 말라”고 했으나, 최근에는 선택된 케이스에선 토릭 IOL을 사용할 수도 있다고 합니다.
중심부 대칭(Central 3~5mm가 대칭)인 경우 : 주변부 변성(원추각막 주변부 등)이 있어도 시축부(시력에 결정적인 중심부)가 상대적으로 규칙적이면 토릭 IOL 가능.
또한, 안경 교정시 시력이 잘 나온다면, 그 정도 규칙성은 확보된 것이므로, 토릭 IOL 교정으로도 충분히 만족하는 시력을 얻을 수 있습니다.
각막이식 후(Penetrating Keratoplasty, PKP) 난시는 대개 불규칙성이 심하지만, 그래도 안정되고, 중심부가 비교적 규칙적이라면 토릭 IOL을 고려할 수 있습니다.
다만, 고위수차(HOA)가 많을 수 있어 환자에게 충분한 설명이 필요하고, 추후 장기간에 걸쳐 굴절변화 가능성도 고려해야 합니다.
마무리
사전검사: 다양한 기기(비측정, 토포그래피, 후면각막 측정)로 교차확인해야 “각막난시”를 올바르게 파악할 수 있습니다.
후면각막: 흔히 0.2~0.7D의 도난시(ATR)기여를 하므로, 이를 감안해 토릭 IOL 파워 계산 시 nomogram(예: Baylor)이나 장비(Galilei, Pentacam, Cassini)로 보정이 필요합니다.
각막 기반 vs. 렌즈 기반: 1.0~1.5D 이상 난시는 토릭 IOL이 안정적이라는 연구 많으며, 낮은 난시는 주절개창 위치·윤부 절개 등 선택.
불규칙난시: 전통적으로 교정이 힘들다고 알려져 있지만, 중심부가 어느 정도 대칭적이고 질환이 안정되었다면, 토릭 IOL 등 렌즈 기반 교정도 가능할 수 있습니다.
수술전마킹: 축이 1° 틀어질 때마다 약 3.3% 교정력이 감소하므로, 디지털 가이드나 펜듈럼·버블 마커 등으로 정확히 표식해야 합니다.
