각막염 Part 2 – 세균에 의한 감염
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지난 포스팅에서 “각막염”의 정의와, 다양한 원인과 양상에 대해 알아보았습니다.
이번시간에는 각막염중 가장 흔하고, 중요한 세균성 각막염에 대해 알아보겠습니다.
자세한 이해를 위해 윗 링크글을 꼭 읽어주시기 바랍니다.
세균 각막염(Bacterial keratitis)은 세균에 의해 각막에 염증이 생기는 질환입니다.
세균(Bacteria)과 바이러스(Virus)를 헷갈려 하시는 분이 많습니다.
세균은 바이러스보다 더 큰 하나의 단세포 생물입니다.
세균은 어디에나 존재하고, 우리 몸에서 상재하고 있는 세균도 많습니다.
방어막이 약해진 틈을 타 세균이 각막에 침투하여 염증을 일으키게 되면 각막염이 발생하게 됩니다.
차례
세균성 각막염이란?
얼마나 자주 생기는가(Epidemiology)
세균 각막염의 정확한 유병률은 알려지지 않았습니다.
선진국 기준으로 매해 콘택트렌즈 착용자 10만명당 10~40명정도가 발생하며
개발도상국의 경우 세균각막염이 실명의 주요 원인으로 발표된 바 있습니다.
세균각막염이 심하고, 약물치료에 반응이 없으면 각막이식이 필요합니다.
전체 각막이식수술의 1%정도가 이 세균각막염에 의합니다.
어떠한 경우 잘 생기는가(Risk Factor)
우리 눈에는 외부 병원체로부터 방어를 하는 표면의 방어기전이 있습니다.
대표적으로 눈꺼풀, 눈물막, 각막상피, 안구표면의 정상균무리(상재균) 등이 있습니다.
세균 각막염은 이러한 방어기전에 문제가 생기는 경우에 발생합니다.
- 눈꺼풀의 문제
눈꺼풀 외상이나, 불완전한 깜빡임, 눈꺼풀이 닫히지 앉아 각막 노출
만성적인 눈꺼풀염 - 눈물층의 문제
만성적 눈물흘림증, 심한 안구건조증 등 - 각막 상피의 문제
콘택트렌즈 착용이나 각막외상, 각막수술 등으로 상피의 결손
각막 상피세포가 안구 표면의 방어기전에있어 가장 중요한 역할을 하기에 세번째 요인이 가장 중요하다 할 수 있겠습니다.
특히 그 중에서도 콘택트렌즈는 각막의 정상적인 생리작용에 큰 장애를 주기 때문에 세균 각막염에서 아주 주요한 위험인자입니다.
통계학적으로 콘택트렌즈를 착용하면 평생동안 세균각막염에 걸릴 확률이 1.5%나 되죠.
어떻게 생기는가(Pathogenesis)
앞서 정상적인 방어막이 무너진 경우에 세균각막염이 발생한다 했습니다.
하나하나 살펴보도록 하겠습니다.
- 세균의 부착
외상이나, 심한 안구건조증, 콘택트렌즈 착용 등으로 상처가 생긴 각막 상피에 세균이 부착합니다.
세균은 균막을 형성하고, 균막 안에서 보호를 받으며 번식합니다. - 세균의 침투
세균의 종류에 따라 다양한 독소를 분비하고, 독소는 염증반응을 일으킵니다.
항생제 등의 방해요인이 없다면 계속해서 각막실질로 침투하며 각막기질을 파괴힙니다. - 각막염증 및 조직의 손상
세균침투에 의한 각막염증은 곧이어 조직 손상을 일으킵니다.
심한 염증은 기질분해와 조직의 괴사를 가져옵니다.
경과와 임상양상
병의 진행 속도는 원인 세균의 독성과 환자의 상태에 따라 다르게 나타납니다.
예를 들어 녹농균이나, 폐렴구균같은 경우는 매우 빠른 조직파괴를 보이는 반면
녹색연쇄구균같은 균은 느린 진행을 보입니다.
임상 소견만으로 원인균을 구별하기는 매우 어렵습니다. 하지만 특정 균에 전형적인 형태로 나타나는 모습이나, 자세한 병력청취를 통해 임상진단을 내릴 수 있습니다.
다양한 균이 있지만 각막염의 가장 흔한 원인인 녹농균과 포도구균에 대해 알아보겠습니다.
포도구균
포도구균은 왼쪽 사진처럼 포도송이처럼 생겼다 하여 붙여진 이름으로 가장 흔한 그람양성균입니다.
우리 눈에 정상적으로 존재하는 균으로 평소에는 문제가 없지만 앞서 말씀드린 방어막이 무너지면 감염을 일으키기도 합니다.
포도구균 각막염은 매우 빠르게 침투하고, 중증도의 전방염증과 축농을 만들 수 있습니다.
오른쪽 그림처럼 병변은 원형 혹은 타원형이며 침윤의 밀도가 높고 경계가 명확합니다.
하지만 병변이 왼쪽 그림처럼 원형이나 타원형이 아닌, 주변부에 선형의 모양으로 나타나는 경우도 있습니다.
오른쪽은 전방축농이 동반된 사진입니다.
녹농균
녹농균은 흔히 가장 심한 각막염을 일으키는 균으로 그람음성균입니다.
콘택트렌즈 착용과 밀접한 연관이 있습니다.
이 균은 진행이 매우 빠르고, 심한 고름과 괴사를 동반하며 결국 각막 천공까지 가는 경우가 있습니다.
심한 경우 24시간 안에 각막 천공이 발생하기도 합니다.
얼핏 보더라도 앞서 설명드린 포도구균에 비해 심한 모습임을 알 수 있습니다.
더욱 광범위하고, 진행이 빠릅니다.
왼쪽 그림처럼 백혈구가 원형으로 응집되어 나타나는 고리모양 침윤(Ring infiltration)을 보일 수 있으나 녹농균의 특징적 소견으로 보긴 어렵습니다.
오른쪽은 치료가 이루어지지 않아 결국 각막천공이 일어나 홍채가 외부로 튀어나온 모습입니다.
기타
이 외에도 각막에 감염을 일으키는 세균은 무수히 많습니다.
왼쪽부터 비결핵성 마이코박테리아, 노카디아, 감염결정각막병증으로 다양한 각 원인균에따라 다양한 보습을 볼 수 있습니다.
위는 세균각막염의 원인균 분포를 나타낸 표로 매우 다양함을 알 수 있습니다.
보여드린 사진들은 매우 전형적인 사진으로 얼핏 사진만 보았을때는 구분이 쉬울 것 같지만
실제 임상에서는 현미경 소견만으로는 구분하기 힘든 경우가 많습니다.
진단
각막염의 진단은 임상진단을 한 뒤, 배양검사를 통해 확진합니다.
임상진단
병력청취를 통해 이전의 각막염 병력, 눈 수술, 콘택트렌즈 착용, 외상과 관련 병력을 상세히 검토합니다.
세극등현미경을 통해 눈꺼풀부터 시작하여, 각막 병변을 자세히 관찰합니다.
세균 각막염을 시사하는 임상소견은 1mm이상의 화농성기질침윤, 부종, 상피결손이 동반되며 전방염증반응 등이 되겠습니다.
배양검사
세균감염에서 원인균이 무엇이고, 어떠한 항생제가 잘 듣는지 알 수 있는 방법은 배양검사입니다.
말 그대로 병소에서 얻은 세균을 따로 키워서(배양) 어떤 균인지, 어떤 항생제에 잘 듣고 안듣는지 알아보는 방법입니다.
전신감염의 경우 균이 혈액속에 있기에 혈액을 뽑아 배양검사를 하지만, 각막염같은 국소적인 감염은 각막에서 직접 균을 얻습니다.
점안마취를 한 뒤 칼이나 바늘을 이용해 각막 병소를 긁어 일부를 얻습니다. 이를 “찰과”라고 합니다.
얻은 검체를 오른쪽 그림처럼 다양한 배지에 접종을 하여 균을 배양합니다.
세균같은경우 최소 3~5일간 배양검사를 진행합니다.
감별진단
각막침윤을 일으킬 수 있는 감염성 및 비감염성 원인을 보두 배제해야합니다.
치료
항생제 치료
세균감염 치료의 기본은 항생제 입니다.
각막염은 국소적이며, 각막에는 혈관이 없어 전신으로 약을 투여하기보단 국소제(안약)을 통해 항생제를 투여합니다.
위 표는 세균각막염 치료에 사용되는 항생제와 그 농도를 나타낸 표 입니다.
점안 항생제 이외 항생제 결막하주사나, 전신투여, 각막 실질내 주사 등이 있지만 아주 심한 경우에만 고려합니다.
궤양의 크기가 작고, 중심이 아닌 주변부에 위치해 있다면 위 표처럼 배양검사를 생략 한 후 여러 균을 cover할 수 있는 광범위 항생제 투여하며 경과를 볼 수 있습니다.
하지만 궤양이 크고, 중심부라면 앞서 설명드린 배양검사를 반드시 시행한 후 항생제를 사용해야하며, 추후에 배양검사 결과에 따라 항생제를 변경합니다.
스테로이드 치료
세균 각막염에서 스테로이드 점안약은 논쟁의 여지가 아직 있습니다.
스테로이드의 이점으로는 염증을 억제하여 각막혼탁과 그로인한 시력저하를 줄인다는 것 입니다.
하지만 면역억제와 아교질합성저하 등으로 병변의 급작스러운 악화를 가져올 수 있습니다.
따라서 성공적 치료를 위해서는 최적의 시점, 용량 조절 및 적절한 항생제 병용, 조심스러운 관찰이 필요합니다.
흔히 스테로이드는 잘쓰면 만병통치약, 못쓰면 독으로 “양날의 검”과 같습니다.
보통 각막염이 항생제로 어느정도 균이 억제된 뒤 사용을 고려합니다.
수술적 치료
약물 치료에도 불구하고 병변이 계속 진행하게되면 각막을 바꿔주는 각막이식수술이 필요합니다.
위험인자는 나이가 많은 경우, 치료가 늦은 경우, 매우 큰 궤양, 중심부에 위치한 궤양 등이 있습니다.
예후&합병증
각막염의 심각한 합병증으로는 각막 전층이 녹아내린 각막 천공, 각막을 넘어 눈 속까지 균이 퍼지는 안내염 등이 있습니다.
위 상황 모두 실명에 이를 수 있는 중한 합병증 입니다.
잘 치료되어 세균이 모두 사라져도, 각막에 흉터를 남길 수 있으며 이러한 혼탁은 시력저하를 유발할 수 있습니다.
위 사진은 각막염 치료가 완료 된 후 심하게 남은 혼탁 사진입니다.
혼탁의 경우 오랜 시간경과에 따라 약간 호전되기도 하지만 영구적으로 남습니다.
심한 혼탁은 결국 각막이식술로만 치료가 가능합니다.
각막염의 예방 방법
세균각막염에 의한 영구적 시력저하를 예방하기 위해선 무엇보다 조기발견과 적절한 치료가 중요합니다.
콘택트렌즈 위생관리나 각막 외상에 대한 예방또한 도움이 될 수 있겠습니다.
환자로서는 증상을 인지한 즉시 안과에 방문이 필요합니다.
마치며
지난번 각막염 개론에 이어 각막염에서 가장 많은 부분을 차지하고 심각한 세균각막염에 대해 알아보았습니다.
다음 포스팅은 진균성(곰팡이), 바이러스성, 그리고 그 이름도 특이한 가시아메바 각막염에 대해 알아보겠습니다.
긴글 읽어주셔서 감사합니다.
Appendix
-https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cxo.12581
-https://www.medscape.com/viewarticle/718197_2
-https://www.eyeworld.org/new-treatment-corneal-ulcers
-https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/171-pseudomonas-keratitis.htm
-https://www.flickr.com/photos/communityeyehealth/5637416436
-https://emedicine.medscape.com/article/1194167-clinical
-https://www.intechopen.com/books/common-eye-infections/nontuberculous-mycobacterial-keratitis
-https://eyerounds.org/atlas/pages/nocardiafarcinica-keratitis.htm
-https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/infectious-crystalline-keratopathy.htm
-https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4939-2507-0_46
-https://www.researchgate.net/figure/Slit-lamp-examination-of-the-left-eye-through-follow-up-A-Interstitial-keratitis-with_fig1_317572347
-https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039625713000714
-https://www.researchgate.net/figure/After-healing-the-cornea-in-the-right-eye-shows-a-corneal-scar-with-intact-epithelial_fig3_41657127
-http://netherlens.com/march_2014